| Dados
Pessoais |
Pessoa
Física
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Pessoa
Juridíca
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Nome e data de nascimento
ex.: dd/mm/aa |
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| Profissão
/ Ramo de atividade |
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| CPF
/ CNPJ |
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| RG
/ IE |
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| Endereço |
nº
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| Bairro
/ cep |
cep
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| Municipio
/ uf |
/
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| Você
quer ser contatado por: |
Telefone
/ e-mail
/
Fax |
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| e-mail
* |
*
preencha corretamente o campo e-mail ( item obrigatório
) |
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| Telefone
/ Nextel |
/
Obs.:
informe o cód. ddd + o nº telefone |
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| Correntista de qual Banco |
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| Dados
do Veículo |
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| Marca
do veículo |
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| Modelo
do veículo |
ex.:
cg titan EX 150 |
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| Ano
e modelo |
ex.: 2000/2001 |
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| Placa do veículo |
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| Chassis do veículo |
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Número do Renavam
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Dados do CRLV
propriedade do veículo em nome de:
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| Veículo
0km ? |
Sim
Não
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| Veículo
alienado ( financeira ) |
Sim
Não
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| Combustivel |
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| Equipamentos |
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| Freios
ABS |
Sim
Não
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| Dados
do Seguro |
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| Esta
cotação é para: |
Seguro
Novo
/ Renovação
/ Pesquisa de valor
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Se
for renovação informe qual
a seguradora |
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| Informe
o vencimento da apólice |
ex.:
dd/mm/aa |
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| Informe
o bonus da apólice atual |
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Se
envolveu em algum sinistro
(acidente) nos últimos 12 meses ? |
Sim
Não
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| Terc.
Danos Materiais |
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| Terc.
Danos Pessoais |
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APP
- Acidentes Pessoais
Passageiros ( morte/ invalidez ) |
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| Dados
do Perfil |
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| Condutor
principal |
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| Nome
condutor principal |
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Sexo
condutor principal e
data de nascimento |
data
de nascimento
ex.:
dd/mm/aa |
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| estado
civil |
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| Número da CNH |
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| Data
da primeira habilitação |
ex.:
dd/mm/aa |
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Vinculo
entre o motorista
principal e o segurado.? |
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O
motorista principal utiliza o
veículo 85% do tempo da semana? |
Sim
Não
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| O
veículo é utilizado para: |
Lazer
/ Atividades profissionais
/
ir ao trabalho
ir à escola
/ locomoção
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Utiliza
o veículo para prestação
de serviços ou visitar clientes ? |
Sim
Não
- em caso afirmativo, quantos dias por semana
|
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Qual
a distância em km da residência
até o local de trabalho do condutor
principal |
obs.:
considerar somente ida |
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| Principal condutor reside em: |
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| Portão: |
manual
automático
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|
Segurado e principal condutor foram
vitimas de veiculos roubados /
furtados
nos últimos 24 meses
|
sim
não
|
|
Em caso afirmativo, o veículo foi
localizado ?
|
sim
não
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Residem com o condutor principal
pessoas entre 18 e 25 anos?
|
sim
não
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| Sexo: |
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Utilizam o veículo no mínimo 15%
do tempo ?
|
sim
não
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| Condutor
eventual |
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Há
condutor eventual que dirija
o veículo e qual o vinculo ? |
Sim
Não
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| Nome
condutor eventual |
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Data
de nascimento do
condutor eventual |
ex.:
dd/mm/aa |
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Número da CNH
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Data
da primeira habilitação
condutor eventual |
ex.:
dd/mm/aa |
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Há
pessoas entre 18 e 25 anos
que dirigem o veículo ? |
Sim
Não
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| Dados
sobre a guarda do veículo |
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Mantém
o veículo em garagem
ou estacionamento fechado na: |
residência
/
trabalho
/ escola ou faculdade
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Cep
de pernoite do veículo
( onde o veículo pernoita ) |
ex.:
00000-000 |
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| Cep
local de trabalho |
ex.:
00000-000 |
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| Possui
dispositivo anti-furto |
Sim
Não
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|
Qual
modelo de dispositivo
anti-furto |
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| Comentários
adicionais |
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